РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ здоровых детей первого года жизни

Рациональное питание (вскармливание) детей первого года жизни является одним из важнейших условий, обеспечивающих их гармоничный рост, своевременное созревание морфологических структур и функций различных органов и тканей, оптимальные показатели психомоторного и интеллектуального развития и устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов.
Поэтому организация рационального вскармливания детей начиная с первых дней их жизни является необходимым звеном в общем комплексе профилактических мероприятий, направленных на поддержание здоровья и снижение заболеваемости и смертности детей раннего возраста. При этом рацион младенца можно разделить как бы на две части:
• «молочную», которую в идеале составляет материнское молоко, а при его отсутствии — адаптированные молочные смеси промышленного выпуска;
• «немолочную», состоящую из разнообразных видов продуктов прикорма.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни бесспорно является вскармливание материнским молоком. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:
• оптимальный сбалансированный уровень всех необходимых ребенку пищевых веществ;
• их высокая усвояемость организмом ребенка;
• широкий спектр биологически активных веществ и защитных факторов;
• комплекс бифидогенных факторов, оказывающих благоприятное воздействие на микрофлору кишечника;
• стерильность;
• оптимальная температура.
Таким образом, молоко матери — это источник не только всех необходимых ребенку пищевых веществ, но и большого количества биологически активных соединений и защитных факторов, оказывающих влияние на рост, развитие, устойчивость к инфекции, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. Благодаря этому грудное вскармливание обеспечивает опти-
мальные темпы физического и психического развития, устойчивость к инфекциям, низкую частоту пищевой аллергии.
Несмотря на то что принципиально вопрос о преимуществе естественного вскармливания как наиболее оптимальном виде питания для детей первого года жизни не вызывает никаких сомнений, его практическая реализация остается в нашей стране неудовлетворительной. Так, распространенность грудного вскармливания в России среди детей до 3 месяцев составляет во многих регионах 40%, прогрессивно снижаясь с возрастом. Анализируя основные причины этого положения, мы обращаем внимание на то, что подавляющее большинство женщин в период беременности планируют, а в первые дни после родов более 90% кормят ребенка грудью.
Снижение же распространенности грудного вскармливания начинается с конца 1-го и прогрессивно нарастает на 2-3-м месяце жизни детей. С нашей точки зрения, это связано с двумя факторами:
• с отсутствием у женщин и членов их семей «доминанты лактации», которая должна вырабатываться у них в ходе беременности;
• с неправильным отношением к грудному вскармливанию врачей-педиатров и других медицинских работников, которые при первых же жалобах матери на нехватку молока (как правило, кажущуюся) рекомендуют вводить докорм молочными смесями в качестве профилактики гипотрофии (низкой массы тела).
Поэтому крайне важно сформировать у женщин в период беременности «доминанту лактации», под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным и твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка.
Действенным путем увеличения распространенности грудного вскармливания является становление полноценной лактации в первые дни после родов, основными условиями которой служат:
• раннее прикладывание ребенка к груди (непосредственно в родильном зале, через 30-60 минут после родов);
• совместное (в одной палате) пребывание ребенка и матери в родильном доме;
• свободное (по требованию ребенка) вскармливание с первого дня жизни;
• профилактика лактостаза (застоя молока) — прежде всего путем частого прикладывания ребенка к обеим грудям и последующего сцеживания остатков молока.
Последние две рекомендации являются ключевыми не только для первых дней после родов, но и на протяжении всего периода лактации.

СВОБОДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Следует отметить, что в течение многих лет в нашей стране было принято питание детей строго по часам с соблюдением сначала трех, а затем 3,5-часового перерыва с двойным ночным промежутком между кормлениями. В настоящее время признают существенно большую эффективность свободного вскармливания, или, иначе говоря, вскармливания «по требованию ребенка», под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, включая ночные часы, в какое требует ребенок.
При свободном вскармливании дети сами устанавливают интервалы между кормлениями. Частота кормления зависит от активности сосательного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может требовать от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормления снижается до 7-8 раз и уменьшается его длительность. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: от них ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует установлению оптимальной лактации и тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного нервно-психического развития младенца.
Проведенные в нашем отделе исследования показали, что при свободном вскармливании новорожденных детей объем лактации на 5-й день после родов в 1,5 и более раз выше, чем при вскармливании по часам, тогда как удельное содержание (в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витамина С, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев — выше. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ.
Таким образом, свободное вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка.

ИСКУСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

К сожалению, как уже было отмечено, в настоящее время значительная часть детей (более 60%, начиная со второго квартала жизни) находится на искусственном вскармливании, основу которого должны составлять специализированные продукты детского питания промышленного выпуска, современные заменители женского молока — адаптированные молочные смеси.

ПРИКОРМ

При рассмотрении построения «немолочной» части рациона следует сразу же указать, что, несмотря на многочисленные и несомненные достоинства материнского молока и наиболее совершенных его заменителей, по мере роста ребенка возникает необходимость в применении дополнительных продуктов, традиционно обозначаемых в РФ как прикорм. К числу пищевых добавок относят: соки, творог, желток, а к прикорму — различные виды пюре (овощные, мясные и др.), каши, а также молоко и кефир. Хотелось бы подчеркнуть, что такое традиционное выделение плодоовощных соков, творога, желтка в отдельную от остальных видов прикорма группу пищевых добавок является вряд ли целесообразным, так как все они представляют из себя пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка теми или иными питательными веществами.
Постепенное расширение рациона ребенка и дополнение материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлены следующими факторами:
• необходимостью восполнения возникаю-щего в организме растущего ребенка дефицита энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком (или с имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 мес.) становится недостаточным. В частности, нами было показано, что на 4-м месяце лактации происходит существенное снижение содержания в женском молоке цинка и меди в результате чего у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может возникать относительная недостаточность этих нутриентов (пищевых веществ);
• целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;
• обязательностью тренировки для развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их кишечника. Возраст детей, рекомендуемый для введения первого прикорма, определяется рядом физиолого-биохимических особенностей развития младенцев.
Следует учитывать, что раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, уменьшать выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что является физиологически неоправданным.
В то же время при введении первого прикорма позднее 6-7 месяцев у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко. Таким образом, с нашей точки зрения, при достаточной лактации у матери основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4-6 месяцев.
В соответствии со схемой вскармливания, утвержденной в нашей стране в 1982 г., введение фруктовых соков рекомендовалось с 4-недельного возраста, каш — с 4,5-5 месяцев, яичного желтка — с 3-4 месяцев. Однако практический опыт, а также специальные исследования, проведенные в нашем отделе, показали, что при естественном вскармливании соки следует вводить в рацион ребенка не ранее трех месяцев жизни. Действительно, вопреки существующим среди врачей представлениям вклад соков в удовлетворение физиологических потребностей детей в витамине С и других витаминах крайне невелик и составляет, как правило, 2-3% от их суточной потребности. В то же время, как показали наши исследования, раннее (в 1 мес.) введение соков сопровождается их неудовлетворительной переносимостью у 60% детей, находящихся на грудном вскармливании. Более того, при исключительно грудном вскармливании, когда ребенок не получает ничего, кроме материнского молока (даже воды!), прикорм, и в том числе соки, можно не вводить даже до 6 месяцев.

СОКИ

В ассортименте соков, рекомендуемых детям первого года жизни, с нашей точки зрения, более целесообразны специализированные консервированные соки для детского питания промышленного выпуска. Это обусловлено тем, что в сложившихся в наших регионах условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточного уровня санитарно-гигиенических знаний населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям первого года жизни гарантию качества и безопасности. Первым в рацион ребенка целесообразно вводить яблочный сок, кото-
рый характеризуется относительно низкой кислотностью и редко вызывает у детей аллергию. Затем можно рекомендовать сливовый, абрикосовый, персиковый, вишневый, малиновый, черносмородиновый соки и с некоторой осторожностью — нектары или напитки. При этом кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать детям младше 6-7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Следует особо подчеркнуть, что введение соков нужно начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения его возможного аллергенного действия) и лишь только после привыкания к нему можно вводить в рацион детей соки из разных фруктов.

ФРУКТОВОЕ ПЮРЕ

Фруктовое пюре следует рекомендовать детям, находящимся на естественном вскармливании, через 2-3 недели после назначения соков, т.е. с 3,5-4 месяцев, используя примерно тот же ассортимент фруктов, что и для соков, и ту же последовательность их введения.

ОВОЩНОЕ ПЮРЕ

С 4,5-5,5 месяцев в рацион ребенка можно вводить более густую пищу, или собственно прикорм. В качестве первого прикорма предпочтительно назначать овощное пюре, а спустя 3-4 недели — злаковый прикорм (молочная каша). Однако в тех случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела, имеет неустойчивый стул, целесообразнее начинать введение прикорма с молочной каши. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, кабачки), переходя потом к смеси овощей с постепенным расширением ассортимента и введением в рацион цветной капусты, моркови, а позднее — томатов, зеленого горошка.

КАШИ

Что касается злакового (крупяного) прикорма, то наиболее удобны сухие растворимые каши, для приготовления которых нужно только тщательно смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Достоинством этих продуктов является так же, как и консервов для детского питания, их гарантированный состав, безопасность и обогащение основными витаминами, а также, как правило, кальцием и железом. Однако можно использовать и другие виды сухих молочных каш, требующие варки, а также муку для детского питания.
Важно подчеркнуть, что в качестве первого прикорма кашами следует использовать безглютеновые злаки — рис, а также гречневую и кукурузную муку.

ТВОРОГ

Творог следует назначать здоровым, нормально развивающимся детям не ранее 5-6 месяцев, поскольку материнское молоко в сочетании с уже назначенным к этому времени прикормом способно, как правило, удовлетворить потребности детей в белке, дополнительным источником которого является творог. Желток при естественном вскармливании назначается с б-го месяца жизни. Более раннее введение достаточно часто приводит к возникновению аллергических реакций у детей.

МЯСО

Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев — начиная с мясного пюре, которое позднее заменяется фрикадельками (8-9 мес.) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). Во многих зарубежных рекомендациях предусмотрено более раннее введение мяса — с 5-6 месяцев. Это положение следует оценивать, по-видимому, с двух позиций. С одной стороны, мясо является основным источником железа и его введение в рацион весьма важно с учетом распространенного дефицита этого элемента у детей второго полугодия жизни. В то же время переваривание мяса требует значительного функционального напряжения пищеварительного тракта. Поэтому вопрос о сроках введения мяса требует дальнейшего изучения.
Следует также указать, что появившиеся в последние годы комбинированные консервы детского питания на растительной основе (овощи, крупы) с мясом (8-20%) могут быть включены в питание малышей раньше — с б месяцев. С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно порекомендовать рыбу.

КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Весьма спорным является вопрос о сроках введения в рацион кефира и других кисломолочных продуктов (йогурта, ряженки и др.).
Кисломолочные продукты в течение многих лет широко используются в питании различных народов, населяющих Россию. Их способность подавлять рост болезнетворных микроорганизмов кишечника послужила основной причиной введения кисломолочных продуктов в питание детей раннего возраста. Следует, однако, отметить, что по степени адаптации к составу женского молока жидкие кисломолочные смеси делятся на адаптированные, частично адаптированные и неадаптированные.
Пищевая ценность адаптированных и неадаптированных кисломолочных продуктов существенно различается. Первые из них характеризуются более низким уровнем белка, чем вторые, но более высоким содержанием углеводов, что сближает состав адаптированных продуктов с составом женского молока. Важным отличием адаптированных кисломолочных продуктов является их невысокая кислотность. Для неадаптированных смесей характерно также высокое содержание солей. Именно с учетом подобных различий адаптированные кисломолочные продукты можно при-
менять уже с первых недель жизни. В то же время неадаптированные смеси (так же как и их пресные аналоги) целесообразно вводить в рацион с 8 месяцев жизни, а в более раннем возрасте (с 6 мес.) — лишь по показаниям, в особенности при искусственном вскармливании.
При этом как адаптированные, так и неадаптированные кисломолочные продукты должны составлять не более 50% от общего суточного объема заменителей женского молока и (или) последующих смесей, получаемого ребенком, поскольку их большое количество может вызвать у младенцев сдвиги в кислотно-щелочном равновесии.
Важно подчеркнуть, что кисломолочные продукты служат не только источником многих необходимых ребенку пищевых веществ, причем в легкоусвояемой форме, но обладают и рядом других важных физиологических эффектов.
На первое место здесь следует поставить их благоприятное влияние на кишечные микроорганизмы: все кисломолочные продукты подавляют рост болезнетворных микроорганизмов в толстом кишечнике. Этот эффект в сочетании со способностью этих продуктов стимулировать иммунитет младенцев, а также с бактерицидным действием молочной кислоты, поступающей в составе кисломолочных продуктов, лежит в основе хорошо известного и широко используемого защитного эффекта кисломолочных смесей в отношении кишечных инфекций.
Кисломолочные продукты благоприятно воздействуют на моторику кишечника, что можно использовать для нормализации его функции.
Кисломолочные продукты оказываются также весьма полезны в питании детей с пищевой аллергией, которые нередко достаточно хорошо переносят эти смеси, несмотря на выраженные аллергические реакции на цельное коровье молоко.
Наконец, зарубежные исследователи уделяют в последние годы значительное внимание способности кисломолочных продуктов снижать риск возникновения злокачественных новообразований.
Таким образом, кисломолочные продукты характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической активностью. В связи с этим вполне обоснованным является их широкое применение в питании здоровых детей раннего возраста, а также в лечебном питании детей при заболеваниях кишечника, пищевой аллергии и других заболеваниях. Однако при этом необходим строго индивидуальный подход к назначению этих продуктов детям раннего возраста и безусловный отказ от введения неадаптированных кисломолочных продуктов в питание детей ранее 8 месяцев.

ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании. Это обусловлено тем, что дети уже получают в составе заменителей женского молока значительное количество «чужеродных» пищевых продуктов: коровье молоко, глюкозные сиропы, растительные масла, содержащие достаточно большое количество новых пищевых веществ, отличных от соответствующих ингредиентов женского молока. Таким образом, дети в известной степени адаптированы к «чужеродному» питанию. Вследствие этого столкновение ребенка с еще одной новой группой продуктов (фруктовые соки, пюре, каши и др.) не является для него таким же стрессом, как для детей, находящихся на грудном вскармливании. В частности, наши наблюдения показали, что при раннем (в возрасте 4 недель) введении фруктовых соков в рацион детей, находящихся на искусственном вскармливании, неблагоприятная клиническая реакция на введение соков наблюдалась не чаще, чем при позднем (на 4 месяце) их назначении.
В то же время дети, находящиеся на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями, получают с заменителями женского молока достаточное (или даже избыточное) количество белка, жира, витаминов, железа и других минеральных солей. Поэтому, как правило, у них не возникает необходимости в раннем введении творога (как дополнительного источника белка), мяса (как источника железа). В отличие от них дети, получающие неадаптированные смеси, напротив, нуждаются в более раннем введении продуктов, являющихся источниками витаминов, железа, кальция. Таким образом, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, нуждаются в еще более дифференцированном и индивидуальном подходе к организации их прикорма, чем дети, получающие женское молоко.
Исходя из вышеизложенного, введение в рацион детей дополнительных (к заменителям женского молока) продуктов при искусственном вскармливании целесообразно проводить примерно в следующие сроки: первый прикорм (овощное пюре) — с 4,5-5 месяцев, второй прикорм (на злаковой основе) — с 5,5-6 месяцев. Однако с учетом индивидуальных особенностей развития, так же как и при естественном вскармливании, в качестве первого прикорма могут быть использованы и каши. Фруктовые соки и пюре следует назначать с 3 и 3,5 месяцев соответственно. Желток целесообразно использовать в возрасте б месяцев, мясо — с 7 месяцев. Что касается кефира, других кисломолочных продуктов и цельного коровьего молока, то при необходимости их можно вводить в питание в более ранние сроки, чем при естественном вскармливании, — с 6-7 месяцев. Однако и у этих детей предпочтительнее использование продуктов, предназначенных специально для детей старше 5-6 месяцев («последующие» молочные смеси и др.).




Руководитель отдела детского питания Института питания РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Яковлевич Конь

-----------

Tweet